ПЕРФТОРАН - КАК СРЕДСТВО ПРОФИЛАКТИКИ СПОН У БОЛЬНЫХ С МАССИВНЫМИ ГЕМОТРАНСФУЗИЯМИ

 
Е.Н. Клигуненко, Г.Д. Мариноха, О.А. Гусакова, Е.В. Верзунина

Днепропетровская государственная медицинская академия, Украина


Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является наиболее частой причиной материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78% Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, 0,8 – 0,9% из них возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты. Одним из основных факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения (1, 2).

Важными факторами, предрасполагающими к развитию СПОН, выступают гиповолемия и значительные изменения гемодинамики, микроциркуляции и метаболизма.

Нарушение функции клеток и некроз их вследствие нарушений обмена кислорода могут касаться всех клеток организма. Однако клетки органов и тканей функционально более активные особенно чувствительны к гипоксическому повреждению. К ним относятся легкие, почки, печень, кишечник, ретикулоэндотелиальная система. Среди составляющих СПОН традиционно приоритетное значение отводится нарушению кровообращения и дыхания, которые разиваются соответственно в 60-65% случаев (3). Однако на исход СПОН существенно влияет несостоятельность печени, почек, ЖКТ, сопровождающие его в 60%- 56% - 13% случаев (4).

Общая закономерность формирования СПОН может быть представлена следующим образом (5):

Острый респираторный дистресс - синдром (ОРДС)

Энцефалопатия

Синдром почечной дисфункции

Стресс-язвы ЖКТ

К факторам риска ОРДС традиционно относят (6) массивные гемотрансфузии (замещение до 40-50% ОЦК в течение 24 часов).

Одновременность и глубина поражения определяет необходимость в многокомпонентной интенсивной терапии СПОН, направленной на:

- устранение действия пускового фактора или заболевания (легочная гипоксия, тяжелая гиповолемия и т.д.);
- коррекцию нарушений кислородного долга, включая восстановление кислородотранспортной функции крови, гиповолемии, гемоконцентрации, купирование расстройств гемореологии;
- замещение (хотя бы временное) функции поврежденного органа или системы с помощью медикаментозных и экстракорпоральных методов.

Вышеизложенное послужило для нас основанием для включения плазмозаменителя с функцией переноса кислорода перфторан в программу инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях с целью лечения органной дисфункции и профилактики органной несостоятельности.

В Днепропетровском областном специализированном центре акушерской реанимации и интенсивной терапии за период в 1999-2002 годах год пролечена 141 больная, перенесшая массивное акушерское кровотечение. Всем им коррекцию дефицита ОЦК проводили по схеме П.Г.Брюсова (1998), начиная вводить перфторан со ІІ уровня кровезамещения (дефицит ОЦК до 20%). Распределение больных по тяжести кровопотери представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по тяжести кровопотери.

Дефицит ОЦК

(% от должного)

Количество

больных

% больных

от общего количества

До 20

19

13,5

21-40

68

48,2

41-70

40

28,4

71-100

14

9,9

Всего

141

100



При ІІ и ІІІ уровне кровезамещения по П.Г. Брюсову, мы использовали 100 мл перфторана в сутки, а при IV – V уровне – до 200 мл. При выборе дозы исходили из идентичности «малых» и «больших» доз препарата и органопротекторном действии его при кровопотере (7,8). Перфторан использовали в первую очередь как органопротекторное средство (9).

Из 141 больного, 97 (68,8%) получали перфторан в составе инфузионно-трансфузионной терапии. Количественное и процентное отношение их в зависимости от дефицита ОЦК, представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных, получавших перфторан в зависимости от дефицита ОЦК.

Дефицит ОЦК

(% от должного)

Количество больных, получавших перфторан

% больных

от общего количества

До 20

4

21

21-40

43

63,2

41-70

36

90

71-100

14

100

Всего

97

68,8



Четырем больным с дефицитом ОЦК до 20% препарат был применен с учетом исходной тяжелой анемии (гемоглобин до 60-65 г/л) в сочетании с редкой группой крови или отказом от переливания крови по религиозным мотивам. Послеоперационный период у этих больных имел неосложненное течение, а улучшение показателей красной крови отмечалось в третьих суток послеоперационного периода. 43 больным (63,2%), имевшим кровопотерю до 40% ОЦК, непрерывное введение перфторана осуществляли по 100 мл/сутки. При дефиците ОЦК от 41 до 70% доза вводимого препарата увеличивалась до 200 мл в сутки, а при дефиците ОЦК более 70% - до 300 мл/сутки. Четверым больным, имевшим кровопотерю более 100% ОЦК, осложненную клинической смертью, введение перфторана осуществляли в режиме 400 мл/сутки. Начиная с кровопотери в 40% ОЦК введение препарат проводили на протяжении 3 суток.

Следует отметить, что у больных, получавших перфторан, отмечалось значительно более быстрая стабилизация гемодинамики, показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, трансаминаз, уровня билирубина, мочевины, креатинина в сыворотке крови, по сравнению с больными, которым препарат не вводили из-за его отсутствия.

Отмечено также, что у больных, имевших клинику и рентгенологические данные ІІ и ІІІ стадии РДСВ и получавших перфторан, течение и исход РДСВ были благопрятными. Рентгенологическая картина в легких и клинические данные имели регресс с третьих суток после перенесенного кровотечения, а с пятых-шестых суток больные восстанавливали адекватное самостоятельное дыхание. Полное разрешение РДВС наступало к десятым суткам заболевания (вначале исчезали очаговые тени, затем нормализовался легочный рисунок и улучшалась прозрачность легочных полей). У этих больных явления печеночно-почечной и интестинальной недостаточности имели более быстрый регресс.

Использование описанного режима введения перфторана позволило нам снизить летальность от острой кровопотери с 20% в 1999 г. до 0% в 2002 году и сократить длительность пребывания больных на койке с 18,4 до 14,3 койко-дней.

Таким образом, наш опыт позволяет считать, что лечение острой кровопотери в акушерско-гинекологической практике должно осуществляться на основе многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии с обязательным включением перфторана даже в минимальной дозировке (100 мл /сутки) для профилактики развития и лечения полиорганной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Литература

1. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве.// Е.М. Шифман и соавт. – Петрозаводск, 2001. – 304 с.

2. Акушерские кровотечения.// В.И. Кулаков и соавт.- М.:”Триада -Х”, 1998. – 94 с.

3. І.І. Тітов, О.В.Волошинський. Профілактика та лікування синдрому гострого легеневого пошкодження в акушерській клініці. /Метод. рек. -Івано-Франківськ, 2002. – 35 с.

4. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии.//В.И. Кулаков и соавт. - М.:”Триада -Х”, 2000. - 382 с.

5. И.Н.Лейдерман. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы.// Вестник интенсивной терапии. - 1999. № 2.- с.8-13.

6. В.Е. Багдатьев, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд. Респираторынй дистресс-синдром взрослых. // Вестник интенсивной терапии. – 1996. №4. – с.9-14.

7. Л.В. Усенко, Е.Н. Клигуненко, Д.П. Лещев, В.В. Слинченков. Имеет ли перфторан дозозависимый эффект? //Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине. -Санкт-Петербург, 2001. – с. 86.

8. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний. //Метод. рекомендации./ Л.В. Усенко, Е.Н. Клигуненко и соавт. - Днепропетровск, 1999. –40 с.

И. Е. Гулега. Некоторые аспекты профилактики ПОН у больных с острой кровопотерей. // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине. -Санкт-Петербург, 1999. – с. 36-37.