Богданов С.Б.¹, Рудаков А.В.²

¹ МУЗ Устюженская ЦРБ, Устюжна, ²МУЗ Медвежьегорская ЦРБ, Медвежьегорск

Введение. На протяжении эволюции человечества острая кровопотеря являлась и является одним из наиболее частых и опасных осложнений травм и многих заболеваний. Технический прогресс, природные катастрофы, вооруженные конфликты во многом способствуют появлению пострадавших с тяжёлой травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей. Тяжёлая механическая травма сопровождается развитием синдрома декомпенсации систем жизнеобеспечения организма, возникающего в результате сочетанного влияния компонентов повреждения: кровопотери, гипоксии, токсемии, боли, нарушения специфической функции жизненно важных органов. Доминирующими из этих факторов являются кровопотеря и гипоксия [1]. Распространение инфекций, передающихся через компоненты донорской крови, риск иммунизации, недостаток донорской крови и её компонентов и другие факторы вызывают определённые трудности при выполнении гемотрансфузий.

Цель настоящего исследования - обоснование возможности отсрочки проведения гемотрансфузии больным с острой кровопотерей и острой постгеморрагической анемией с использованием Перфторана для протезирования газотранспортной функции крови, в ЦРБ, не имеющей в своём составе пункта забора донорской крови.

Материалы и методы: исследование проведено на основании анализа лечения больных с острой кровопотерей в условиях ЦРБ малой мощности, не имеющей в своём составе пункта забора донорской крови. Анализ проводился по результатам работы за 4 года.

Результаты и обсуждение. Острая кровопотеря является одним из наиболее частых и опасных осложнений травматических повреждений и некоторых патологических состояний. Основными факторами, оказывающими влияние на развитие патологических процессов в организме при кровопотере и на эффективность лечения данных больных, являются:

1. Этиологический фактор.
2. Временной фактор – чем раньше начата коррекция кровопотери, тем менее выражены и опасны её последствия.
3. Условия оказания медицинской помощи – обеспеченность медицинского учреждения квалифицированными кадрами, наличие современных кровезаменителей, компонентов и препаратов крови, наличие необходимой лабораторно– диагностической базы.

Лечение острой кровопотери и её последствий в условиях ЦРБ малой мощности, отдалённой от крупных лечебных учреждений (областного, республиканского уровня), отделений и СПК, и не имеющей в своём составе пункта забора донорской крови имеет ряд особенностей.

Медицинская помощь больным и пострадавшим с острой кровопотерей оказывается в три этапа:

1. Доврачебная помощь – фельдшером скорой помощи.
2. Врачебная помощь – дежурным врачом ЦРБ.
3. Квалифицированная помощь – врачами хирургического отделения и анестезиолого – реаниматологической группы.

В дневное время медицинская помощь, как правило, исключает второй этап.

Этиология кровотечений.

Анализ историй болезни 33 больных с кровопотерей, пролеченных в палате ИТИР,  позволяет выделить 2 большие группы кровотечений (табл.1):

1. Кровотечения, обусловленные травматическим повреждением (травмы вследствие ДТП, повреждения криминального характера, производственные травмы и др.).
2. Кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта (варикозные вены пищевода, синдром Мелорри-Вейса, острая язва желудка и ДПК).

Как видно из табл. 1 большую часть больных с кровопотерей, пролеченных в ЦРБ, составляют больные травматологического профиля.

В 96 % случаев больные поступают в ЦРБ по линии скорой помощи, 4 % - попутным транспортом.

Успех лечения больных с острой кровопотерей во многом зависит от начала коррекции кровопотери. Условно можно выделить три этапа от начала заболевания или получения травмы до начала проведения квалифицированных лечебных мероприятий:

1. Время от начала заболевания или получения травмы до обращения за первой медицинской помощью.
2. Время от поступления вызова диспетчеру до поступления пострадавшего в стационар.
3. Время от поступления больного или пострадавшего в стационар до прибытия в отделение операционной бригады.

Анализ 15 историй болезни больных, пролеченных в ИТИР, показал, что среднее время от начала кровотечения до поступления в стационар составило 13,2 часа, минимальное – 10 минут, максимальное – более 24 часов (табл.2). Этот же анализ позволил выявить зависимость времени поступления в отделение от характера кровотечения.

Анализ проведён на основании данных анамнеза заболевания, то есть время указано больными на основании субъективных ощущений.

Как показывает анализ документации отделения скорой помощи, среднее время поступления больных в стационар составило 55 мин, максимальное время - 2 часа, минимальное – 22 мин. Всем больным, поступившим по линии скорой помощи, на догоспитальном этапе была оказана доврачебная помощь в разном объёме – иммобилизация переломов, переливание кристаллоидных и коллоидных растворов, обезболивание. Следует учитывать, что время поступления в стационар указано от момента поступления вызова диспетчеру скорой помощи, а не от начала кровотечения. Важным условием является то, что медицинская помощь квалифицированного уровня начинает проводиться не сразу при поступлении больного в стационар, а по прибытии в отделение операционной бригады, что в среднем составляет 24 минуты.

Таким образом, квалифицированное лечение больных и пострадавших с острой кровопотерей начинается в среднем через 1 час 19 минут от момента обращения в отделение скорой помощи.

Медицинская помощь больным с острой кровопотерей проводится в хирургическом отделении ЦРБ и включает в себя все основные этапы оказания помощи, а именно:

1. Остановка кровотечения.
2. Коррекция гиповолемии.
3. Нормализация газотранспортной функции крови.
4. Восстановление микроциркуляции.
5. Устранение гипоксии тканей.
6. Профилактика и лечение коагулопатий.
7. Коррекция метаболических нарушений.
8. Лечение анемии.

Основными методами остановки кровотечения являются:

- оперативное вмешательство, эндоскопическая остановка кровотечения, использование зонда Блекмора при кровотечениях из вен пищевода.

- коррекция гиповолемии проводится кристаллоидными и коллоидными растворами, растворами гидроксиэтилкрахмала и Гелофузином.

- для нормализации микроциркуляции используются допамин в малых дозах, эуфиллин, спазмолитики.

- улучшению газотранспортной функции крови и восстановлению микро-циркуляции способствует введение Перфторана.

- гипоксические и ишемические нарушения корригируются ингаляцией кислорода в комплексе с лечением гиповолемии и восстановлением микроциркуляции.

- лечение и профилактика коагулопатических расстройств проводится введением свежезамороженной плазмы.

- с целью коррекции метаболических нарушений в терапию добавляются Реамберин, цитофлавин, мафусол, раствор натрия гидрокарбоната 5%.

- лечение анемии больным с острой кровопотерей с использованием гемотрансфузии проводится после нормализации ранее перечисленных состояний, в среднем не ранее, чем через 5,5 часов от начала терапии.

-н.симальное время 2 часа, минимальное - 22  скорой помощи, писанием.х    Таблица 1.

ого характера, производственные травмы и дИз всего вышеперечисленного можно выделить основные пункты в лечении больных с острой постгеморрагической анемией. Это:

1. Лечение гиповолемии.
2. Коррекция микроциркуляторных расстройств.
3. Протезирование газотранспортной функции крови.
4. Устранение анемии.
5. Лечение метаболических нарушений.

Все перечисленные состояния являются звеньями одной патологической цепи и их терапия должна быть:

а) своевременной

б) поэтапной

в) комплексной

г) полноценной по объёму и составу трансфузионных сред

Обязательным условием лечения острой постгеморрагической анемии является наличие максимально полного лабораторного мониторинга показателей крови.

При лечении острой анемии в ЦРБ малой мощности имеется ряд специфических особенностей.

Не всегда в отделениях имеется достаточный объём современных кровезаменителей, что связано с ограничением снабжения ЦРБ рамками федерального формуляра и отсутствием у больницы возможности приобретать препараты за счёт собственных доходов. Компоненты донорской крови поступают из ОСПК не всегда в полном объёме, и часто уже с истекающим сроком хранения (прежде всего эритроцитарная масса).

Оборудование лаборатории выдаёт ограниченное количество показателей крови, а круглосуточный мониторинг лабораторных показателей затруднён, так как лаборатория работает только в дневное время.

Лечение кровопотери проводится, как правило, в зависимости от объёма кровопотери по одной из стандартных схем. В условиях ЦРБ наиболее приемлемой, на мой взгляд, является схема возмещения кровопотери по П.Г. Брюсову (табл.3).

Достоинствами данной схемы возмещения кровопотери в условиях ЦРБ являются простота оценки приблизительного объёма кровопотери и оптимальное соотношение трансфузионных сред.

Недостаток – отсутствует этапность введения кровезаменителей, в том числе, отсутствуют сроки начала коррекции газотранспортной функции крови и гемотрансфузионной терапии.

Единственный компонент, не используемый в ЦРБ – это концентрат тромбоцитов, что обусловлено особенностями его хранения и транспортировки.

Больные и пострадавшие, нуждающиеся в 1 – 2 уровне кровезамещения, лечатся либо на койках хирургического профиля, либо переводятся из палаты ИТИР в течение первых суток после остановки кровотечения и восполнения кровопотери кристаллоидными и коллоидными кровезаменителями, так как газотранспортная функция крови у этой группы больных страдает незначительно и не требует коррекции компонентами крови.

Больные с уровнем кровопотери свыше 1 литра требуют, в большинстве случаев, протезирования газотранспортной функции и гемотрансфузионной терапии.

Потеря эритроцитов в условиях гиповолемии и нарушении микроциркуляции приводит к ишемии тканей, что является, в свою очередь, одним из пусковых механизмов развития шока. Восполнение объёма циркулирующих эритроцитов не является приоритетной задачей в лечении острой кровопотери и геморрагического шока. Показания к гемотрансфузионной терапии определены приказом МЗ № 363 – Нb ниже 70 – 80 г/л, гематокрит ниже 25 % и наличие признаков гемической дыхательной недостаточности. Тем не менее, целесообразность  гемотрансфузии с целью коррекции газотранспортной функции крови на начальных этапах терапии острой кровопотери вызывает сомнение. Для восстановления объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) используется цельная донорская кровь (по жизненным показаниям в соответствии с приказом МЗ № 363) и донорские эритроциты в различных вариантах – эритроцитарная масса, отмытые эритроциты и др. Компоненты донорской крови  обладают как достоинствами – увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина; так и недостатками – отторжение донорских клеток, иммунологические реакции, угнетение кроветворения, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитием острого поражения лёгких вследствие гемотрансфузий – ТОПЛ (transfusion-related acute lung injury – TRALI). Возможен отказ больного от  гемотрансфузии, обусловленный его религиозными убеждениями, а также  психологическими особенности, как конкретного пациента, так и его родственников. Компоненты крови, производимые отделениями и станциями переливания крови, не исключают риск инфицирования реципиента, прежде всего, вирусными гепатитами и ВИЧ. При хранении более семи суток донорские эритроциты теряют способность связывать кислород, что обусловлено изменением структуры гемоглобина (потерей 2-3-Дифосфоглицерата) и восстанавливают газотранспортную функцию через сутки после гемотрансфузии уже в организме больного.  Гемотрансфузия в условиях гиповолемии и нарушения капиллярного кровотока вряд ли может существенно компенсировать ишемические нарушения в тканях, более того – может усугубить их за счёт оседающих в сосудах микротромбов.

На сегодняшний день альтернативой экстренному переливанию донорских эритроцитов является использование отечественного препарата Перфторана. Перфторан представляет собой субмикронную эмульсию, содержащую 10 об.% перфторорганических, химически нейтральных и не подверженных метаболическим превращениям в организме, соединений [2]. Основными особенностями Перфторана являются способность пассивно переносить кислород и углекислый газ пропорционально  перепаду парциального давления соответствующего газа, усиливать поток газов за счет их повышенной растворимости в Перфторане, создавать дополнительные емкости для газов крови в плазме [3, 4]. Так ПФОС, входящие в состав Перфторана в среднем растворяют в 18 раз больше О₂ и в 3 раза больше СО₂, чем плазма [5].

Кроме того, частицы Перфторана почти в 100 раз меньше эритроцитов, что позволяет им проникать в суженные, спазмированные и частично обтурированные сосуды, что особенно важно при нарушениях микроциркуляции [6]. Важной является не только газотранспортная функция Перфторана, но и его способность, в случаях введения при кровотечении, улучшать собственные газотранспортные свойства эритроцитов за счёт мембранопротекторного действия, увеличения кислородной ёмкости гемоглобина, облегчения его диссоциации, упреждения метгемоглобинемии [4, 7, 8, 9]. Перфторан восстанавливает центральную и периферическую гемодинамику, способствует стабилизации кислотно-основного состояния, повышению антиокси-дантной активности плазмы крови [10, 11, 12].

В Устюженской ЦРБ Перфторан используется в течение четырёх лет. Постоянный запас препарата варьирует от 1500 до 2000 мл в расфасовке по 200 мл. Согласно инструкции производителя Перфторан хранится в замороженном виде при температуре -18°С. Размораживание препарата перед инфузией происходит при комнатной температуре и занимает, в зависимости от расфасовки, от 1 до 2 часов, что создаёт определённые неудобства при его использовании.  Для  большей оперативности нами разработана следующая схема: 200 мл препарата хранится в размороженном виде при t = +(2 – 4)°С в течение 14 дней, после чего препарат подвергается повторной заморозке (допускается пятикратное размораживание, что также регламентируется производителем) (схема 1).

Таким образом, мы используем в обороте два флакона Перфторана и имеем возможность перелить препарат  незамедлительно при поступлении больного с острой кровопотерей в комбинации с гемодинамическими кровезаменителями и СЗП. Оптимальным доступом для инфузии является центральная вена. Инфузия Перфторана осуществляется наряду с подачей больному 40-60% кислородно-воздушной смеси через лицевую маску или интубационную трубку. Средняя доза препарата 6-10 мл/кг [13]. Инфузию Перфторана оптимально начинать после осуществления гемостаза и стабилизации гемодинамики. На данном этапе лечения острой кровопотери и острой постгеморрагической анемии основными достоинствами применения Перфторана являются:

1. Положительное гемодинамическое действие.

2. Способность Перфторана восстанавливать капиллярный кровоток.

3. Улучшение функции эритроцитов больного.

4. Снижение метаболической интоксикации.

5. Собственные газотранспортные свойства препарата.

Все эти факторы дают нам возможность отсрочить показанную больному экстренную гемотрансфузию. Мы получаем возможность экстренно доставить в ЦРБ эритроцитарную массу нужной группы и начать гемотрансфузию, при этом донорские эритроциты с малым сроком хранения незамедлительно начинают осуществлять газотранспортную функцию.

Использование Перфторана позволяет нам достаточно быстро приступить к восстановлению газотранспортной функции крови, у нас появляется время для определения истинных объемов кровопотери и время для получения эрмассы нужной группы с малыми сроками хранения. При этом отсрочка гемотрансфузии не влияет отрицательно на состояние больных, течение и исход заболевания. В подобных ситуациях допустимо использование такого термина, как «отсроченная гемотрансфузия». Используя Перфторан таким образом, мы фактически выполняем протезирование газотранспортной функции крови либо до её восстановления за счет активации механизмов собственного гемопоэза, либо до её замещения донорскими эритроцитами.

На основании анализа историй болезни 14 больных за 2006 год были установлены сроки проведения гемотрансфузии от момента поступления больных в стационар. Максимальное время от поступления больного в стационар до начала проведения гемотрансфузии составило 10 суток, минимальное – 1 час 30 минут, среднее – 52 часа 30 минут. Больные, которым гемотрансфузия проводилась в первые сутки лечения в стационаре, составили 50 % от общего количества больных. Среднее время начала проведения гемотрансфузии в этой группе составило 5,5 часа, минимальное 1 час 30 минут, максимальное – 11 часов 30 минут.

Преимуществами отсроченной экстренной гемотрансфузии с применением Перфторана для протезирования газотранспортной функции крови являются:

1. Раннее восстановление газотранспортной функции крови.

2. Отсутствие необходимости иметь в ЦРБ большой запас донорских эритроцитов, теряющих свои газотранспортные свойства пропорционально срокам их хранения.

3. Возможность использования Перфторана на ранних сроках лечения кровопотери и гипоксии, в том числе, и в условиях операционной.

4. Исключается необходимость проведения гемотрансфузии в операционной анестезиологом, выполняющим анестезию, что запрещено приказом МЗ №363 и важно для ЦРБ.

5. Уменьшается количество необоснованных гемотрансфузий и, как следствие, снижается риск посттрансфузионных осложнений.

6. Переливание донорских эритроцитов проводится только по показаниям с соблюдением всех требований к выполнению гемотрансфузии.

Очень важны и экономические аспекты использования Перфторана (табл.4-6).

Стоимость 1 литра препарата порядка 25 тыс. рублей. Годовая потребность нашей ЦРБ мощностью 130 коек составляет в среднем 2,0 литра (50 тыс.руб.). Стоимость эритроцитарной массы указана в ценах 2006 г. (1500 руб./литр)

Таким образом, несмотря на высокую стоимость Перфторана, мы видим, что наличие его в ЦРБ и отказ (полный или частичный) от запаса эритроцитарной массы экономически оправдано. На сегодняшний день мы полностью отказались от хранения запаса эрмассы и получаем ее в случае экстренной необходимости и в плановом порядке для коррекции компенсированных анемий, что позволило нам сократить  годовой оборот эрмассы  в 2 раза, в том числе и количество утилизируемой эрмассы.

Выводы:

1. Лечение больных с острой кровопотерей в условиях ЦРБ малой мощности имеет ряд отличительных особенностей.
2. Гемотрансфузия при лечении острой кровопотери не является первоочередным мероприятием.
3. Адекватная коррекция кровопотери с использованием современных кровезаменителей, в том числе кровезаменителя с газотранспортной функцией – Перфторана, позволяет отсрочить время проведения гемотрансфузии, что, в свою очередь, позволяет нам снизить риск осложнений, связанных с переливанием эритроцитосодержащих сред.
4. Отсрочка гемотрансфузии не влияет отрицательно на исход лечения больных с острой кровопотерей.
5. Отсроченная гемотрансфузия снижает затраты на организацию трансфузиологической помощи в ЦРБ малой мощности.

Литература

1. Мороз В.В., Молчанова Л.В., Муравьёва М.Ю. и др. Нарушения липидного обмена после тяжёлой механической травмы. Общая реаниматология 2006; 2 (5-6): 40 - 43.
2. Барышев Б.А. Кровезаменители. Компоненты крови: Справочник для врачей. 2-е изд. СПб.: Человек; 2005.
3. Богданова Л.А., Маевский Е.И., Иваницкий Г.Р. и др. Краткий обзор применения Перфторана в клинике. В кн.: Материалы конф. «Перфторорганические соединения в биологии и медицине».  Пущино; 2004. 18-32.
4. Каменева Е.А., Шевелёв В.В., Иванников Н.Ф., Кричевский А.Л. Клинический опыт применения Перфторана. В кн.: Материалы конф. «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине». СПб.; 2004. 46-47.
5. Мороз В.В., Маевский Е.И., Иваницкий Г.Р. и др. Эмульсия перфторорганических соединений как средство для лечения нарушений регионарного кровотока.  Общая реаниматология 2007; 3 (3/1): 49-53.
6. Иваницкий Г.Р., Воробьёв С.И. Образование подвижных структур в кровотоке – основа функционирования перфторуглеродной «искусственной крови». Биофизика 1996; 41 (1): 178 – 190.
7. Клигуненко Е.Н., Новиков А.И., Бондаренко Н.М., Новикова Т.В. Эффективность лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями при стандартной схеме инфузионно-трансфузионной терапии и при включении в неё Перфторана. В кн.: Материалы конф. «Перфторорганические соединения в биологии и медицине». Пущино; 1999. 76 – 87.
8. Маевский Е.И., Иваницкий Г.Р., Кузнецова И.Н. и др. О кислородзависимых и кислороднезависимых эффектах Перфторана. В кн.: Материалы конф. «Перфтор-углеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине». СПб.; 2004. 77 – 78.
9. Мороз В.В., Крылов Л.Н., Иваницкий Г.Р. и др. Применение Перфторана в клинической медицине. Анестезиол. и реаниматол. 1995; 6: 12 – 17.
10. Усенко Л.В., Клигуненко Е.Н. (ред.). Перфторан в интенсивной терапии критических состояний. Метод. рек. Днепропетровск; 1999.
11. Точенов А.В. Трансфузионная терапия острой кровопотери: кислородный бюджет и системная гемодинамика организма в остром постгеморрагическом периоде. Новое в трансфузиологии 2002. 33: 41 – 47.
12. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. Изд. 2-е. К.: Здоров’я; 1995.
13. Мороз В.В., Герасимов Л.В., Васильев С.А., Остапченко Д.А. и др. Влияние Перфторана на гемостаз у больных с тяжёлой травмой и острой кровопотерей. Общая реаниматология 2007; 3 (3/1) 38- 42.

Таблица 1. Группы кровотечений.

Таблица 2.  Время от начала кровотечения до поступления в стационар

Таблица  3. Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П.Г.Брюсову, 1998)

Таблица 4. Использование эритроцитарной массы

Таблица 5. Количество больных, получивших эритроцитарную массу и средние дозы

Таблица 6. Динамика использования Перфторана:

Резюме

Цель - обоснование возможности отсрочки проведения гемотрансфузии больным с острой кровопотерей и острой постгеморрагической анемией с использованием Перфторана для протезирования газотранспортной функции крови, в ЦРБ, не имеющей в своём составе пункта забора донорской крови.

Материалы и методы. Исследование проведено на основании анализа лечения больных с острой кровопотерей в условиях ЦРБ малой мощности, не имеющей в своём составе пункта забора донорской крови. Анализ проводился по результатам работы за 4 года.

Результаты. Показано, что при лечении острой анемии в ЦРБ малой мощности имеется ряд специфических особенностей: недостаток современных кровезаменителей,  ограниченные возможности лаборатории, недостаток финансирования для своевременного приобретения гемокомпонентов. Альтернативой экстренному переливанию донорских эритроцитов является использование Перфторана.

Заключение. Гемотрансфузия при лечении острой кровопотери не является первоочередным мероприятием. Адекватная коррекция кровопотери с использованием современных кровезаменителей, в том числе кровезаменителя с газотранспортной функцией – Перфторана, позволяет отсрочить время проведения гемотрансфузии, что, в свою очередь, позволяет снизить риск осложнений, связанных с переливанием эритроцитосодержащих сред. Использование Перфторана позволяет достаточно быстро приступить к восстановлению газотранспортной функции крови, появляется время для определения истинных объемов кровопотери и время для получения эрмассы нужной группы с малыми сроками хранения. Отсрочка гемотрансфузии не влияет отрицательно на исход лечения больных с острой кровопотерей. Отсроченная гемотрансфузия снижает затраты на организацию трансфузиологической помощи в ЦРБ малой мощности.

Ключевые слова: перфторан, острая кровопотеря, отсроченная гемотрансфузия.

17 марта 20011 года